耳石症查体病历书写 耳石症查体病历书写模板

耳石症查体病历书写 耳石症查体病历书写模板

耳石症是一种常见的耳科疾病，对于医生来说，正确记录病历是非常重要的。下面将从多个方面详细说明耳石症查体病历的书写模板，并提供一些例子进行分析。

一、病史与主诉

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址等。

2.主诉：患者自述病情，包括症状的发作时间、频率、持续时间、症状的轻重程度等。

例：患者王某，女，65岁，退休工人，住址为北京市朝阳区。患者主诉自2周前开始，左耳出现持续性眩晕和耳鸣的症状，频率逐渐增加，严重影响日常生活。

二、现病史

1.发病过程：详细记录患者症状的变化过程，包括发病时间、诱发因素、症状轻重等。

2.伴随症状：记录患者是否伴有其他症状，如恶心、呕吐、耳痛等。

例：患者左耳出现持续性眩晕和耳鸣的症状，起初症状较轻，每天发作约1-2次，持续时间较短。随着时间的推移，症状逐渐增加，每天发作次数增至10次左右，每次发作持续10分钟左右。伴随症状包括头晕、恶心、呕吐。

三、既往史

1.个人史：包括患者的家族史、个人过去病史、手术史、药物过敏史等。

2.药物治疗史：记录患者是否有过类似症状，接受过药物治疗，以及治疗效果如何。

例：患者无家族史，个人过去病史中无相关疾病。之前曾因同样症状就诊过一次，接受了抗眩晕药物治疗，但症状缓解效果不明显。

四、体格检查

1.一般情况：记录患者的体温、血压、心率等基本生理指标。

2.耳鼻喉检查：包括外耳炎、耳道狭窄、中耳感染等。

3.眼前庭功能检查：包括眼震检查、半规管**试验等。

例：患者体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率72次/分钟。外耳无明显异常，耳道通畅。前庭功能检查中，眼震检查显示有水平性眼震，**试验中触发眩晕症状。

五、辅助检查

1.听力检查：包括纯音听力、言语听阈、耳声诱发电位等。

2.前庭功能检查：包括摆动试验、半规管**试验等。

例：听力检查中，双耳均为轻度传导性听力损失，纯音听阈提高。半规管**试验中，对侧**引发明显眩晕症状。

六、诊断与治疗

1.临床诊断：根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断。

2.治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗计划，包括药物治疗和康复训练等。

以上例：临床诊断为耳石症（良性阵发性位置性眩晕，BPPV）。治疗方案包括VH移位法、Epley移位法等康复训练，辅助药物治疗眩晕症状。