门诊病历查体怎么写 门诊病历查体怎么写的

我们介绍了门诊病历查体如何书写，以及查体的编写。

门诊病历查体的书写

门诊病历是医生与患者的重要交流工具，其中的查体部分具有较大的重要性。门诊病历查体的书写应当准确、完整、简洁。以下是门诊病历查体的具体书写方法。

1、患者信息：在病历开头，应标明患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。这是查体的前提，有助于医生对患者整体情况的了解。

2、主诉：患者的症状是医生进行查体的出发点，应详细记录患者的主诉，包括症状的发生时间、症状的轻重程度等。

3、病史：了解患者的病史有助于医生对疾病的判断和诊断，应详细记录患者的既往病史、过敏史、手术史等。

4、检查项目：在查体中，应根据患者的症状和病史选择相应的检查项目，如体温、血压、心肺听诊、腹部触诊等。应详细记录检查项目的结果和医生的评估。

5、辅助检查：除了常规的查体项目外，根据具体情况可能需要进行一些辅助检查，如血液检查、影像学检查等。应详细记录辅助检查的结果。

6、诊断：基于查体和辅助检查的结果，医生应进行初步的诊断，应详细记录初步诊断和可能的鉴别诊断。

7、处置：在门诊病历中，应详细记录医生的治疗方案、用药和其他处置措施。

门诊病历查体的编写

对于门诊病历查体的，医生应注意以下几点：

1、逐步进行：查体应根据患者的主诉和病史逐步进行，先从外观开始，再逐步进行系统的检查，如头面部、颈部、胸部、腹部、四肢等。

2、全面准确：查体应全面准确，不遗漏重要信息，如体温、脉搏、呼吸等生命体征，各系统的正常和异常表现等。

3、严格规范：查体应符合医学规范，遵循一定的顺序和方法。比如听诊时应按照先诊听胸部、心率、腹部、动脉等顺序进行。

4、详细描述：查体时应详细描述患者的异常表现，如颜色、形态、质地等。可以使用专业术语，但需标注解释。

5、客观评估：医生应客观评估患者的查体结果，比如评估异常的程度、进行鉴别诊断等。

6、提供建议：医生可根据查体结果提供相应的建议和指导，告知患者需要进行的进一步检查和治疗方案。

那么综上所述，门诊病历查体的书写需要准确、完整、简洁，要全面准确，遵循医学规范。医生在进行查体时要严格按照一定的顺序和方法，详细描述患者的异常表现，对结果进行客观评估，并给予相应的建议和指导。